Vēdera aortas aneirisma – sūdzības nerada, līdz nogalina
19. maijs, 2024 pl. 18:32,
Nav komentāru
Ievads
Aneirisma ir asinsvada (visbiežāk artērijas) neatgriezenisks paplašinājums, kurš parasti ir lokalizēts kādā noteiktā artērijas segmentā. Šādi paplašinājumi var veidoties jebkurā asinsrites teritorijā, tomēr visbiežāk aneirismas veidojas vēdera aortā. 80% gadījumu vēdera aortas aneirismas attīstās zem nieru artēriju atzarošanās līmeņa [1]. Visbiežāk par aneirismu sauc vēdera aortas paplašināšanos >30mm, tomēr šī definīcija neņem vērā atšķirības starp dzimumiem (vīriešiem vidējais vēdera aortas izmērs 17.9-19.3mm, sievietēm 15.5-16.7mm), kā arī neņem vērā ķermeņa garumu un masu. Pētījumi skaidri norāda uz normālā asinsvadu izmēra saistību ar ķermeņa garumu, masu, ķermeņa masas indeksu un ķermeņa virsmas laukumu [2–4]. Svars un augums ietekmē dažādus vaskulārās sistēmas anatomiskos un fizioloģiskos parametrus [4], tajā skaitā asinsvadu izmēru. Tāpēc precīzāka aneirismu definīcija ir tāds artērijas paplašinājums, kurš >1.5x pārsniedz blakus esošā nepaplašinātā artērijas segmenta izmēru [1].
Epidemioloģija
Vēdera aortas aneirismas izplatība dažādos reģionos un dažādās sabiedrības grupās būtiski atškirās, tomēr pamatā tā sastopama cilvēkiem >60 gadu vecuma. Dzīves laikā risks slimot ar vēdera aortas aneirismu ir 1:17, tomēr smēķētāju vidū krietni augstāks – 1:9. Mirstība pacientiem ir vēdera aortas aneirismu ir augstāka salīdzinot ar vispārējo populāciju. Attīstītajās valstīs pēdējās desmitgadēs aneirismu izplatība krietni samazinās, no 5.7% līdz 2.8% pēdējo 40 gadu laikā. Šis samazinājums kopā ar mirstības, kura saistāma ar aneirismām, samazināšanos, cieši korelē ar smēķēšanas apjomu samazināšanos attīstītajā pasaulē [1,5]. Jo mazāk sabiedrībā smēķē, jo mazāk slimo un mirst no vēdera aortas aneirismas.
Pastāv būtiska dzimuma atšķirība mirstībā cilvēkiem ar vēdera aortas aneirismu. Sievietes biežāk mirst no aneirismas plīsuma, savukārt vīriešu vidū ar aneirismu biežāks nāves cēlonis izrādās onkoloģija [1].
Simptomi
Visbiežāk vēdera aortas aneirismas norit bez simptomiem. Nereti pirmā izpausmes ir aneirismas plīsums, kura gadījumā mirstība pārsneidz 85%. No cilvēkiem, kuri sākotnēji pārcieš plīsumu un nonāk līdz slimnīcai, izdzīvo apmēram puse [1,5]. Tāpēc secinājums ir vienkāršs – nesmēķēt, lai nepalielinātu savu risku aneirismas attīstībai un laicīgi diagnosticēt aneirismas, lai plānveidā tās ārstētu. Plīsuma jeb ruptūras gadījumā rezultāts lielākoties būs nelabvēlīgs. Tāpēc ir valstis, kurās tiek veikts selektīvs skrīnings vēdera aortas aneirismas atklāšanai (visbiežāk vīriešiem > 65 gadiem, smēķētājiem)[5]. Retāk vēdera aortas aneirisma rada nespecifiskus simptomus vēdera dobumā un mugurā, kā piemēram sāpes pieskaroties vēderam vai izstarojošas sāpes uz muguru, vai pulsējošas masas sajūtu vēderā tam pieskatoties. Tomēr svarīgi atcerēties, ka jauniem un slaidiem cilvēkiem arī normāla vēdera aorta pulsē un ir sataustāma vai pat pamanāmas tās radītās pulsācijas.
Plīsuma gadījumā klīniskās izpausmes ir pēkšņas stipras sāpes vēderā, krūtīs vai mugurā, hipotensija jeb pēkšņa asinsspiediena samazināšanās. Tomēr klasiskā triāde ar sāpēm vēderā, hipotensiju un pulsējošu veidojumu vēdera dobumā sastopama tikai 50% gadījumu. Izpausmes var atgādināt miokarda infarktu, nierakmeņu lēkmi vai dobā orgāna perforāciju. Tāpēc nereti diagnoze ir novēlota un arī ārstēšana un tās iznākums sekojoši ir sliktāks.
Dabiskā norise
Teju visas vēdera aortas aneirismas laika gaitā pieaug izmērā. Pieauguma temps nav vienmērīgs, mazākas aneirismas aug lēnāk, savukārt kļūstot lielākām pieaug arī tempts, kādā palielinās aneirismas izmērs. Vidēji vēdera aortas aneirismas palielinās 2.2-2.8mm gadā, tomēr smēķēšana šo tempu palielina par aptuveni 20% [1]. Plīsuma risks ir proporcionāls izmēram, tomēr tas nepieaug lineāri (vienmērīgi), bet gan eksponenciāli.
Būtiski atcerēties, ka aneirismas plīsuma risks pie vienāda izmēra ir lielāks sievietēm [6]. Tāpēc arī sievietēm plānveida operācija vēdera aortas aneirismām tiek rekomendēta pie mazāka aneirismas izmēra.
Riska faktori
Dzimums un vecums – neietekmējami riska faktori
Svarīgākie nemodificējamie riska faktori ir vīrieša dzimums (4-6x augstāka izplatība vīriešu vidū) un vecums. Vīrietim 40 gadu vecumā ir 200x zemāks risks, ka viņam ir vēdera aortas aneirisma, salīdzinot ar 79 gadīgu kungu. Savukārt sievietēm aneirismas attīstās vēlāk, tomēr progresē straujāk un plīst pie mazāka aneirismas diametra [1,6].
Ģenētika un ģimenes anamnēze
Cilvēkiem, kuru pirmās pakāpes radiniekiem ir vēdera aortas aneirisma, ir paaugstināts risks šīs slimības attīstībai (OR 1.96-3.8). Šajos gadījumos aneirismas attīstās agrīnākā vecumā un pieaug straujāk, plīst biežāk. Lieli pētījumi ar dvīņiem liek domāt, ka ģenētisko faktoru ietekme sastāda 77% no aneirismas attīstības, savukārt atlikušos 23% nosaka indivīda vides faktori, galvenokārt smēķēšanas ietekme. Svarīgi saprast, ka ģenētisko faktoru ietekme ne vienmēr izpaužās, ja netiek radīta tai labvēlīga augsne. Respektīvi kādam, kuram ģimenē ir cilvēki ar vēdera aortas aneirismu, kontrolējot asinsspiedienu un nesmēķējot ir labas izredzes ar šo slimību neslimot.
SMĒĶĒŠANA – svarīgākais riska faktors
Kāpēc smēķēšana ir svarīgākais riska faktors aneirismu attīstībā? Vecumu (vismaz hronoloģisko) un dzimumu mēs nevaram ietekmēt (vismaz ne ģenētisko dzimumu un visas no tā izrietošās bioloģiskās ietekmes), lai cik ļoti dažiem gribētos cerēt uz pretējo. Savukārt smēķēšana ir spēcīgākais riska faktors, kuru gan individuāli, gan sabiedrības līmenī mēs varam ierobežot, un būtu tikai racionāli to darīt, ne tikai aneirismu kontekstā, bet teju jebkura veselības parametra uzlabošanai.
Daži fakti:
- 75% no visām vēdera aortas aneirismām >40mm var saistīt ar smēķēšanu [1]
- Smēķēšana vismaz 3x palielina aneirismu attīstības risku [6]
- Smēķēšana palielina aneirismu palielināšanās tempu un plīsuma risku [1,5,6]
- Smēķēšanas pārtraukšana mazina aneirismu attīstības, palielināšanās un plīsuma riskus [1]
- Saistība starp smēķēšanu un aneirismu attīstību ir devas un laika atkarīga – jo vairāk un jo ilgāk smēķē, jo risks lielāks [1]
Arteriālais asins spiediens
Palielināts arteriālais spiediens palielina aneirismas attīstības risku. Spiediens, sevišķi diastoliskais, ieteikmē arī plīsuma risku. Par katriem 10mmHg palielinoties arteriālajam asins spiedienam, relatīvais aneirismas plīsumam risks pieaug 1.1x [1].
Cukura diabēts
Interesantā kārtā cukura diabēts samazina, nevis palielina vēdera aortas aneirismas attīstības risku. Diabēta slimnieka risks vēdera aortas aneirismas attīstībai ir 2x zemāks nekā kādam, kuram nav diabēta [6], kā arī ir zemāks plīsuma risks. Cukura diabēts arī samazina aneirismu palielināšanās tempu par 25%. Tomēr diabēta pacientiem ar aneirismu, kuri tiek ārstēti ķirurģiski ir augstāka mirstība, kas nav pārsteidzoši ņemot vērā dažādu kardiovaskulāro slimību saistību ar cukura diabētu.
Šis diabēta protektīvais efekts varētu būt skaidrojams gan ar ietekmi uz aortas sieniņu, padarot to biezāku, gan ar diabēta medikamenta metformīna ietekmi uz plīsuma risku.
Diagnozes noteikšana
Visbiežāk vēdera aortas aneirisma tiek konstatēta nejauši, veicot vēdera dobuma ultrasonogrāfijas izmeklējumu vai nu profilaktiski, vai kādu citu sūdzību dēļ.
Ir valstis (ASV, Lielbritānija, Zviedrija), kurās tiek skrīnēti jeb profilaktiski izmeklēti vīrieši >65 gadu vecuma ar mērķi atklāt aneirismu laicīgi. Šāda pieeja samazina ar aneirismu saistīto mirstību par 42-66%. Ir aprēķināts, ka šādā profilaktiskā veidā būtu jāizmeklē 667 vīrieši, lai novērstu vienu priekšlaicīgi ar aneirismu saistītu nāves gadījumu. Var saprast, ka ne visām valstīm šāda pieeja ir finansiāli iespējama, sevišķi ņemot vērā to, ka aneirismu izplatība pēdējās desmitgadēs samazinās.
Ja aneirisma ir konstatēta, cilvēkam ir jānonāk pie asinsvadu ķirurga uz konsultāciju. Nav stingru specifisku rekomendāciju cik ātri šai konsultācijai jānotiek, tomēr zinot iepriekš minēto aneirismu dabisko norisi, konsultācijas laiku var piemērot katram pacientam individuāli. Pārliecinoši lielākajai daļai pacientu tā var būt plānveida vizīte, kuru pacients var mierīgi gaidīt arī vairākus mēnešus, ņemot vērā ieprekš minēto aneirismu palielināšanās tempu. Retās situācijās, kurās aneirisma ir simptomātiska, piemēram, rada sāpes vēderā, pacientam vajadzētu vērsties nealiekamās palīdzības nodaļā, lai saņemtu konsultāciju paātrinātā kārtā un precizētu, vai sūdzības ir vai nav saistāmas ar aneirismu. Arī cilvēkiem ar lielām aneirismām (>6cm) rekomendējama ātrāka konsultācija, tomēr tā visbiežāk var notikt plānveidā kārtā.
Asinsvadu ķirurgs izvērtēs aneirismas un pacienta faktorus, un balstoties uz šo informāciju arī virzīs tālāko novērošanu, izmeklējumus un, nepieciešamības gadījumā, arī ārstēšanu. Mazas aneirismas 3-4cm visbiežāk tiek novērotas ar ultrasonogrāfiju reizi 3 gados, >4cm reizi gadā, savukārt aneirismas izmēram pārsniedzot 5cm vīriešiem un 4.5cm sievietēm, novērošanu iesaka veikt reizi 6 mēnešos. Ātri augošām aneirismām šie intervāli var atšķirties. Izvērtējot situāciju, asinsvadu ķirurgs var nozīmēt datortomogrāfijas izmeklējumu, kurš uzskatāms par diagnozes precizēšanas un operācijas plānošanas līdzekli [6].
Ārstēšana
Fiziskas aktivitātes un kardiovaskulārā riska mazināšana
Konservatīvā jeb neķirurģiskā ārstēšana balstās uz regulārām mērenām fiziskām aktivitātēm un kardiovaskulārā riska profila uzlabošanu (ārstēt arteriālo hipertensiju, dislipidēmiju). Risku būtiski mazina smēķēšanas atmešana, kura samazina gan aneirismas progresijas un plīsuma, gan plaušu, brūču dzīšanas un kardiovaskulāro komplikāciju risku.
Jaunākās Eiropas vadlīnijas norāda, ka pat pacientiem ar lielām aneirismām >70mm vidējas līdz pat augstas intensitātes intervālu treniņi nepalielina risku aneirismas plīsumam, ja tiek kontrolēts asins spiediens un sirdsdarbīnas frekvence (attiecīgi <180mmHg un <95% no maksimālā pulsa) [6]. Tāpēc mērenas fiziskas aktivitātes ar savu ķermeņa svaru nav aizliegtas un ir pat rekomendējamas, ņemot vērā pozitīvo efektu uz vispārējo veselību un operācijas risku.
Farmakoloģiska ārstēšana
Līdz šim nav pārliecinoši konstatēts neviens medikaments, kurš labvēlīgi iedarbotos tieši uz vēdera aortas aneirismu, mazinot tās progresijas vai plīsuma risku [1,6]. Šobrīd tiek pētīta cukura diabēta metformīna ietekme uz vēdera aortas aneirismu, jo pastāv hipotēze, ka diabēta protektīvo efektu nodrošina nevis pati slimība, bet tās ārstēšanā pielietotais metformīns. Randomizētu kontrolētu pētījumu rezultāti vēl nav publicēti, tāpēc šobrīd šis jautājums paliek neatbildēts [1,6].
Ķirurģiskā ārstēšana
Vienīgā radikālā un augsti efektīvā vēdera aortas aneirismas ārstēšana ir ķirurģiska, un to rekomendē veikt tad, kad aneirismas plīsuma risks pārsniedz operācijas risku. Jebkurā gadījumā operējot vēdera aortas aneirismu plānveidā, rezultāts būs labāks, nekā to darot plīsuma gadījumā. Operāciju rekomendē veikt pie aneirismas izmēra >5.5cm vīriešiem un >5cm sievietēm, kā arī gadījumos, kad aneirisma ir simptomātiska vai strauji augoša (>1cm/gadā) [1,6]. Ķirurģiskā ārstēšanā iespējami divi varianti – vaļēja un endovaskulāra ārstēšana.
Vaļēja operācija
Vaļēja operācija nozīmē griezienu vēderā, visbiežāk, pa vidus līniju visā garumā, aortas klemmēšanu ar speciāliem instrumentiem, aneirismas ķirurģisku atvēršanu un sintētiskas asinsvadu protēzes iešūšanu bijušās aneirismas zonā.
[6]
Šīs pieejas priekšrocības ir tas, ka pēc veiksmīgas operācijas nav nepieciešami regulāri datortomogrāfijas izmeklējumi, kā arī atkārtotu procedūru/operāciju nepieciešamība ir daudz zemāka. Trūkumi vaļējai ķirurģijai ir augstāks operācijas risks un komplikāciju risks pēc operācijas periodā (kardiovaskulāro, plaušu un nieru komplikāciju riski), kā arī nozīmīgs pēc operācijas trūces risks. Randomizētā kontrolētā pētījumā 22% pacientu 5 gadu laikā pēc vēdera aortas vaļējas operācijas tika veikta pēc operācijas trūces plastika (vēl viena operācija) [6].
Endovaskulāra procedūra jeb ārstēšana no asinsvada iekšpuses
Šīs metodes gadījumā vēdera dobums un aneirismas maiss netiek atvērts ar griezieniem, bet gan ar speciālu ierīču palīdzību no asinsvada iekšpuses (kā pieeju izmantojot artērijas cirksnī) tiek pārtaukta asins plūsma aneirismas maisā, tādā veidā izslēdzot šo maisu no asinsrite un novēršot plīsuma risku.
[6]
Šīs metodes priekšrocība ir tas, ka lielākoties nav jāveic smaga operācija ar lieliem griezieniem, ir mazāks asins zudums, komplikāciju risks operācijas laikā un agrīnajā pēc operācijas periodā, ir īsāks laiks jāpavada slimnīcā. Rodas jautājums, kāpēc lai vienmēr nepielietotu šo metodi? Tai ir arī savi trūkumi – šo metodi var pielietot tikai konkrētās situācijās, kurās aneirismas un veselo artēriju anatomiskie parametri ir labvēlīgi šādai ārstēšanai. Turklāt pēc šīs metodes jāveic regulāra novērošana ar datortomogrāfiju, kura rada nelielu kaitējumu nieru funkcijai un nelielu apstarojumu izmeklējuma laikā, kas ilgtermiņā var summēties un potenciāli radīt kaitējumu. Turklāt šīs metodes gadījumā ir augstāks sekundāru jeb atkārtotu procedūru nepieciešamības risks, pamatā dēļ sūces jeb hermētisma zuduma, kura gadījumā aneirismas maiss turpina pildīties ar asinīm un plīsuma risks saglabājas. Liela apjoma pētījumu meta-analīzēs salīdzinot abas metodes konstatēts, ka agrīnā pēc operācijas periodā endovaskulārai ārstēšanai ir priekšrocības, zemāka mirstība un komplikāciju risks, tomēr skatot ilgtermiņā (gadu laikā pēc operācijas), nekāda dzīvildes uzlabojuma vai citu priekšrocību šai metodei nav. Turklāt ir augstāks atkārtotu procedūru risks [6].
Ķirurģiskās ārstēšanas izvēle atkarīga no katra konkrētā pacienta stāvokļa un aneirismas tehniskajiem parametriem. Mūsdienās lielākoties tiek veikta endovaskulāra operācija (>75% no visām) [1], tomēr valējai operācijai ir priekšrocības gados jaunākiem, funkcionāli saglabātiem pacientiem. Turklāt vaļēja operācija tiek rekomendēta iekaisīgu aneirismu un inficētu endoprotēžu gadījumā (asinsvadu protēzes infekcijas).
Iepriekš minēto faktoru dēļ pacientiem ar aneirismas plīsumu un labvēlīgu anatomiju, priekšroka tiek dota endovaskulārai ārstēšanai [6].
Kopsavilkums
Aneirisma ir artērijas neatgriezenisks paplašinājums, kurš visbiežāk veidojās vēdera aortā zem nieru artēriju līmeņa. Par aneirismu sauc artērijas paplašinājumu, kurš >1.5x pārsniedz artērijas veselā, neizmainīta segmenta diametru. Jo mazāk sabiedrībā smēķē, jo mazāk slimo un mirst no vēdera aortas aneirismas. Vēdera aortas aneirisma visbiežāk nekādas sūdzības vai simptomus nerada. Diagnoze visbiežāk ir nejauša, veicot vēdera ultrasonogrāfiju cita iemesla dēļ vai profilaktiski. Dabiski gandrīz visas aneirismas palielinās izmērā. Plīsuma risks ir proporcionāls izmēram, tomēr sakarība nav lineāra. Galvenie riska faktori ir vīrieša dzimums, vecums un smēkēšana. Visiem cilvēkiem ar vēdera aortas aneirismu jānonāk pie asinsvadu ķirurga, tomēr lielākoties tas var notikt plānveidā, bez lielas steigas. Fiziskās aktivitātes ar savu ķermeņa svaru nav aizliegtas un ir pat rekomendējamas pacientiem ar vēdera aortas aneirismu, ja tiek kontrolēts asins spiediens un pulss. Šobrīd vēdera aortas aneirismām ir tikai ķirurģiska ārstēšana. Neviens medikaments līdz šim nav pierādīti mazinājis attīstības un plīsuma risku. Operēt iesaka aneirismas >5.5cm vīriešiem un >5cm sievietēm, kā arī simptomātiskas un strauji augošas aneirismas. Vēdera aortas aneirismas ārstēšanā iespējamas divas pieejas – vaļēja un endovaskulāra operācija. Vaļējas operācijas priekšrocības ir tas, ka pēc tās nav nepieciešami regulāri datortomogrāfijas izmeklējumi, un ir zemāks atkārtotu procedūru risks. Endovaskulārai ārstēšanai priekšrocības ir zemāks operācijas un agrīno pēc operācijas komplikāciju risks, tomēr trūkumi ir augstāks atkārtotu procedūru risks ilgtermiņā. Abām metodēm ir līdzvērtīgi ilgtermiņa izdzīvošanas rādītāji pēc operācijas.
Resursi
1. Kessler V, Klopf J, Eilenberg W, Neumayer C, Brostjan C. AAA Revisited: A Comprehensive Review of Risk Factors, Management, and Hallmarks of Pathogenesis. Published online 2022. doi:10.3390/biomedicines
2. Lee SH, Yu DU, Kim TK, et al. Analysis of the Common Femoral Artery and Vein: Anatomical Morphology, Vessel Relationship, and Factors Affecting Vessel Size. Medicina (Lithuania). 2022;58(2). doi:10.3390/medicina58020325
3. Hwaung P, Heo M, Bourgeois B, Kennedy S, Shepherd J, Heymsfield SB. Greater Height Is Associated with a Larger Carotid Lumen Diameter. Medicines. 2019;6(2):57. doi:10.3390/medicines6020057
4. Evans JM, Wang S, Greb C, et al. Body size predicts cardiac and vascular resistance effects on men’s and women’s blood pressure. Front Physiol. 2017;8(AUG). doi:10.3389/fphys.2017.00561
5. Kent KC. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2014;371(22):2101-2108. doi:10.1056/NEJMcp1401430
6. Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Goncalves F, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2024;67(2):192-331. doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002